É VERDADE QUE ALGUMAS CIRURGIAS SÃO FEITAS COM O PACIENTE ACORDADO?

O cérebro humano possui algumas áreas responsáveis por funções neurológicas específicas, como por exemplo a fala (área de Brocà), compreensão da linguagem (área de Wernicke) e funções motoras (giro pré-central). Essas áreas são chamadas de áreas eloquentes, que ao serem manipuladas cirurgicamente tendem a ter suas funções comprometidas.

Quando surgem lesões que envolvam essas áreas (tumores, por exemplo) e que precisem ser retiradas cirurgicamente, o recurso da cirurgia com o paciente acordado é utilizado.

O processo envolve um intenso planejamento pré-operatório e o uso intensivo de recursos tecnológicos tanto no pré quanto no intra-operatório.

O crânio do paciente é aberto sob sedação, e, no momento da manipulação do tecido cerebral, o paciente é despertado. Utilizamos então um dispositivo que estimula eletricamente a área cerebral a ser manipulada. Ao mesmo tempo, submetemos o paciente a testes clínicos para vermos se o estímulo elétrico aplicado está interferindo com a função cerebral pesquisada. Por exemplo, pedimos para o paciente contar até dez e estimulamos a região onde está o tumor, a qual sabemos antes da cirurgia que pode estar sobre a área da fala. Se o paciente, ao estímulo, interrompe a contagem, é porque a área estimulada (onde vemos a presença de tumor) é realmente a área do cérebro responsável pela fala, não podendo ser removida. Nesse caso, embora permaneça uma porção do tumor, o paciente tem as suas funções cerebrais totalmente preservadas.

É VERDADE QUE ALGUMAS CIRURGIAS CEREBRAIS SÃO FEITAS PELO NARIZ?

A fossa nasal permite um corredor anatômico para a base do crânio. Desse modo, tumores que se encontram na glândula hipofisária podem ser acessados por via nasal. Embora essa via cirúrgica seja utilizada desde o começo do século XX, há aproximadamente 20 anos vem sendo aperfeiçoada com o uso de novas tecnologias, o que possibilitou o surgimento de uma nova modalidade de neurocirurgia chamada de neurocirurgia minimamente invasiva da base do crânio.

Desse modo, por meio de avanços que incluem a neuronavegação, as câmeras de vídeo de alta definição e instrumentos cirúrgicos para trabalho em espaços distantes e limitados, não somente tumores da hipófise podem ser acessados como também tumores que até pouco tempo atrás somente podiam ser retirados com uma abertura ampla do crânio. Dentre esses tumores, os meningiomas da fossa anterior do crânio e cordomas do clivus podem ser ressecados com segurança, porém com menos manipulação de tecidos, o que se reflete em menos tempo de internação e menos chances de complicações pós-operatórias.

COMO É FEITA A ABERTURA DO CRÂNIO PARA SE CHEGAR AO CÉREBRO?

Aberturas parciais do crânio para a retirada do que parecem ter sido hematomas são vistas em crânios encontrados em ruínas maias e incas, assim como trepanações (furo simples no crânio) são vistas em múmias do antigo Egito.

Atualmente dispomos de instrumentos chamados Craniotomos que permitem a abertura com segurança e precisão do segmento craniano que o cirurgião precisa para trabalhar.

Os craniotomos são instrumentos pneumáticos ou elétricos que por meio de uma broca de alta rotação (até 70.000 RPM) cortam o osso craniano preservando a película que reveste o cérebro assim como o próprio cérebro. Além da velocidade da broca, é preciso que o instrumento tenha um troque alto, que permita vencer as resistências que o osso craniano impõe sem perda da dirigibilidade do instrumento.

As aberturas do crânio são parciais, limitadas apenas à porção do crânio necessária para permitir ao cirurgião acesso a patologia que vai ser operada. Isso ocorre pois as craniotomias (como essas aberturas são tecnicamente chamadas) são procedimentos que levam a perda sanguínea, que dependendo das referências anatômicas com que se trabalha podem ser bastante demoradas.

Após alcançado o objetivo da cirurgia, o fechamento é feito com a recolocação do fragmento ósseo retirado e fixação deste ao restante do crânio com miniplacas de titânio, as quais permitem uma fixação segura do segmento abordado com o mínimo de interferência na imagem dos exames pós-operatórios, como por exemplo a ressonância magnética. O osso com o passar do tempo não se reconstitui, apenas forma um tecido fibrótico entre a craniotomia e o crânio, porém esse processo não tende a causar qualquer inconveniente ao paciente no longo prazo.

É POSSÍVEL REALIZARMOS CIRURGIAS APENAS COM RADIAÇÃO? O QUE É RADIOCIRURGIA?

O nome radiocirurgia foi criado para uma modalidade de tratamento baseada no uso de radiação. Juntou-se o termo cirurgia pois em alguns casos a radiocirurgia pode substituir o tratamento cirúrgico clássico, sendo em última análise uma modalidade de radioterapia.

A radiocirurgia, mais precisamente chamada de Radiocirurgia Estereotática, consiste na aplicação de altas doses de radiação na lesão a ser tratada, ao mesmo tempo em que permite preservar os tecidos sadios próximos. Apesar do nome, trata-se de um procedimento radioterápico que por vezes pode ser utilizado como alternativa aos procedimentos cirúrgicos invasivos clássicos.

A tecnologia que permite a entrega de altas doses de radiação em áreas precisamente delimitados deriva da possibilidade de se focar feixes de partículas a partir de diversos ângulos e planos diferentes, os quais convergem para a lesão. Como os feixes de radiação chegam ao alvo a partir de inúmeras direções, cada feixe individual carrega uma carga de radiação menor e a convergência desses feixes no alvo comporta a somatória da carga a ser entregue. Desse modo o tecido saudável atravessado pelo feixe recebe uma carga menor de radiação, levando a um resultado de menores efeitos colaterais para o tecido normal.

Os principais benefícios dessa modalidade de tratamento são:

– Possibilidade de tratar tumores pequenos na profundidade do tecido cerebral.

– Tempo de tratamento encurtado.

QUANDO DEVEMOS TRATAR UM ANEURISMA QUE NUNCA SANGROU?

Esta é uma das perguntas que os pesquisadores clínicos vêm tentando responder há mais de 50 anos e que, por conta das inovações tecnológicas nos métodos diagnósticos, vêm se tornando cada vez mais relevantes na prática clínica diária.

Hoje em dia, é infinitamente mais frequente o diagnóstico de aneurismas cerebrais antes de sua ruptura. Até a década de 90, esse diagnóstico somente era possível após o rompimento do aneurisma, ou quando os aneurismas alcançavam um tamanho grande o suficiente para serem vistos nos exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética convencional. Aneurismas de tamanho habitual somente eram visíveis por meio do exame de angiografia cerebral que, por ser um exame invasivo, não era solicitado rotineiramente, mas apenas diante de uma hemorragia cerebral suspeita de ser causada por aneurismas ou malformações artériovenosas.

Atualmente, com o advento do exame de angiorressonância cerebral, podemos diagnosticar aneurismas a partir de 3 milímetros de tamanho e que ainda não sangraram, por meio de um método não invasivo e que não faz uso de radiação. Desse modo, o diagnóstico prévio de aneurismas chamados informalmente de “incidentais” se tornou mais frequente.

Diante disso, como responder à pergunta acima, ainda mais considerando-se que o risco de óbito durante o sangramento de um aneurisma gira em torno de 35% e o risco de sobrevivência com déficits moderados a severos fica ao redor de 29%?

Estudos populacionais que analisam a história natural de populações com aneurismas “incidentais” demonstraram que o risco médio de sangramento de um aneurisma é de 0,95% ao ano. À primeira vista, esse risco parece baixo, mas devemos lembrar que o risco funciona de modo composto.

Os fatores de risco associados a chance de ruptura de aneurismas são: tamanho, localização e formato do aneurisma.

A conclusão é que a decisão de se tratar um aneurisma incidental tem de ser tomada levando-se em consideração os fatores técnicos mencionados acima, o acesso a métodos de tratamento, a experiência do centro médico consultado e, obviamente, as preferências do paciente.