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_MG_1133Aneurismas cerebrais são responsáveis por 75 a 80% de todas as hemorragias chamadas subaracnoides. As hemorragias subaracnoides (HSA) são hemorragias que acontecem para o espaço cerebral banhado pelo líquido cerebroespinhal, também chamado de líquor, e embora nos casos mais graves possa se estender para o tecido cerebral propriamente dito, diferentemente dos chamados AVCs (os quais ndormalmente ocorrem como consequência de anos de pressão arterial alta e acúmulo de colesterol nos vasos cerebrais), isso é a exceção.

No entanto, o fato de se manifestarem de modo distinto aos AVCs não torna as hemorragias subaracnoides menos graves. Pelo contrário, o sangue, pela presença de Ferro em sua composição, é extremamente tóxico para os tecidos quando extravasa de dentro dos vasos sanguíneos. De todos os pacientes que sofrem HSAs, 10 a 15% morrem antes de alcançar auxílio médico. A mortalidade até 30 dias após a HSA é de até 46%.

De um modo geral alguns fatos estatísticos sobre a HSA:

– o pico de incidência de sangramento é entre 55 e 60 anos. Somente 20% dos casos ocorrem entre os 15 e 45 anos de idade.
– 30% das HSAs por aneurisma cerebral ocorrem durante o sono.
– 50% dos pacientes com aneurismas cerebrais apresentam sintomas prévios de 6 a 20 dias antes da HSA . Explico mais adiante quais são estes sintomas.
– pacientes que sofrem HSAs após os 70 anos de idade apresentam normalmente quadros neurológicos de maior gravidade.

Fatores de risco para hemorragia subaracnoídea:

– Hipertensão arterial
– Uso de contraceptivos orais
– Tabagismo
– Gravidez e parto

Considerando a gravidade das hemorragias subaracnoides associadas aos aneurismas cerebrais, conforme expusemos acima, podemos concluir que o melhor é tratarmos os aneurismas assim que diagnosticados. No entanto, como podemos diagnosticar uma patologia que raramente apresenta sintomas antes de se manifestar de forma tão dramática?

Angiografia

Angiografia

Até alguns anos atrás, o único método disponível era a Angiografia, que embora em situação de HSA propriamente dita ainda seja o exame “padrão ouro”, não costuma ser utilizada quando a presença de um aneurisma é ainda apenas uma suspeita. Isso por ser um exame em que há até 1,5% de risco de complicações, uma vez que utiliza-se de um cateter que caminha por dentro das artérias até as artérias cerebrais, onde injeta uma quantidade grande de contraste a base de iodo, de modo a preencher e tornar os aneurismas visíveis sob o raio X. Desse modo, quando estamos realizando apenas uma investigação de rotina de possíveis aneurismas, devemos escolher exames menos invasivos.

Atualmente utilizamos as técnicas de Ressonância Magnética (Angiorressonância) e Tomografia Computadorizada (Angiotomografia). Em consultório, preferimos utilizar a Angiorressonânica, uma vez que essa não utiliza radiação, e o contraste é menos alergênico, a base de uma substância chamada Gadolínio. A Angiorresonância apresenta uma sensibilidade de 87% e especificidade de 92%, havendo uma queda da precisão para aneurismas menores que 3 mm de diâmetro. Já a Angiotomografia apresenta uma precisão de 97% podendo criar imagens em 3 dimensões, algo útil quando se pretende planejar uma cirurgia para tratamento do aneurisma.

Quais são os sintomas de uma hemorragia subaracnoídea por ruptura de um aneurisma?

– dor de cabeça: presente em 97% dos casos, normalmente apresenta-se de forma bastante característica, como sendo de uma intensidade extrema (normalmente descritas pelo paciente como sendo “a pior dor de cabeça da minha vida”) e súbita, a ponto de os pacientes lembrarem-se anos depois exatamente de qual atividade faziam quando sentiram a dor.
– perda de consciência ou alteração da consciência com confusão mental associada ou coma de instalação súbitas.

Mas afinal, o que são os aneurismas? Tratam-se de dilatações da parede das artérias cerebrais, causadas por um defeito congênito de uma das camadas dessa parede. Com o passar dos anos, devido ao efeito contínuo do fluxo sanguíneo, essas paredes tendem a dilatar e, em alguns casos, se romper. Estudos feitos em cadáveres com causas de óbito distintas mostraram a existência de aneurismas cerebrais em 5 a 10% da população geral, com risco médio de rotura de 1% ao ano por aneurisma.

Desse modo, após uma HSA, é imperativo o tratamento, assim como ao termos o privilégio de diagnosticar um aneurisma antes da HSA, dependendo obviamente das condições clínicas do paciente. O tratamento atualmente é feito de duas formas, sendo que o princípio básico é o mesmo: excluir o aneurisma do fluxo sanguíneo normal. Isso pode ser feito de duas formas:

Tratamento endovascular
Sob anestesia geral o paciente passa por um procedimento semelhante ao da Angiografia Digital, em que um cateter introduzido pela artéria femoral do paciente é levado até o aneurisma. Ao chegar ao aneurisma, o médico libera dentro dele uma espécie de mola que se desenrola dentro do saco aneurismático, preenchendo-o. A intenção é que essa mola preencha toda a cavidade do saco aneurismático, levando a uma trombose limitada ao aneurisma, com consequente exclusão da lesão da circulação cerebral normal.

Tratamento cirúrgico
Consiste em uma abertura no crânio que permitirá o acesso do cirurgião ao aneurisma de forma direta. Após a identificação e exposição direta do aneurisma, este é excluído da circulação normal por meio de um “clipe” de titânio.

Ambas modalidades apresentam riscos e benefícios próprios, devendo cada uma ser discutida com o médico em função de cada caso específico