Aneurismas Cerebrais
Aneurismas cerebrais são responsáveis por 75 a 80% de todas as hemorragias chamadas subaracnoides. As hemorragias subaracnoides (HSA) são hemorragias que acontecem para o espaço cerebral banhado pelo líquido cerebroespinhal, também chamado de líquor, e embora nos casos mais graves possa se estender para o tecido cerebral propriamente dito, diferentemente dos chamados AVCs (os quais ndormalmente ocorrem como consequência de anos de pressão arterial alta e acúmulo de colesterol nos vasos cerebrais), isso é a exceção
No entanto, o fato de se manifestarem de modo distinto aos AVCs não torna as hemorragias subaracnoides menos graves. Pelo contrário, o sangue, pela presença de Ferro em sua composição, é extremamente tóxico para os tecidos quando extravasa de dentro dos vasos sanguíneos. De todos os pacientes que sofrem HSAs, 10 a 15% morrem antes de alcançar auxílio médico. A mortalidade até 30 dias após a HSA é de até 46%.
De um modo geral alguns fatos estatísticos sobre a HSA:
– o pico de incidência de sangramento é entre 55 e 60 anos. Somente 20% dos casos ocorrem entre os 15 e 45 anos de idade.
– 30% das HSAs por aneurisma cerebral ocorrem durante o sono.
– 50% dos pacientes com aneurismas cerebrais apresentam sintomas prévios de 6 a 20 dias antes da HSA . Explico mais adiante quais são estes sintomas.
– pacientes que sofrem HSAs após os 70 anos de idade apresentam normalmente quadros neurológicos de maior gravidade.
Fatores de risco para hemorragia subaracnoídea:
– Hipertensão arterial
– Uso de contraceptivos orais
– Tabagismo
– Gravidez e parto
Considerando a gravidade das hemorragias subaracnoides associadas aos aneurismas cerebrais, conforme expusemos acima, podemos concluir que o melhor é tratarmos os aneurismas assim que diagnosticados. No entanto, como podemos diagnosticar uma patologia que raramente apresenta sintomas antes de se manifestar de forma tão dramática?
Até alguns anos atrás, o único método disponível era a Angiografia, que embora em situação de HSA propriamente dita ainda seja o exame “padrão ouro”, não costuma ser utilizada quando a presença de um aneurisma é ainda apenas uma suspeita. Isso por ser um exame em que há até 1,5% de risco de complicações, uma vez que utiliza-se de um cateter que caminha por dentro das artérias até as artérias cerebrais, onde injeta uma quantidade grande de contraste a base de iodo, de modo a preencher e tornar os aneurismas visíveis sob o raio X. Desse modo, quando estamos realizando apenas uma investigação de rotina de possíveis aneurismas, devemos escolher exames menos invasivos.
Atualmente utilizamos as técnicas de Ressonância Magnética (Angiorressonância) e Tomografia Computadorizada (Angiotomografia). Em consultório, preferimos utilizar a Angiorressonânica, uma vez que essa não utiliza radiação, e o contraste é menos alergênico, a base de uma substância chamada Gadolínio. A Angiorresonância apresenta uma sensibilidade de 87% e especificidade de 92%, havendo uma queda da precisão para aneurismas menores que 3 mm de diâmetro. Já a Angiotomografia apresenta uma precisão de 97% podendo criar imagens em 3 dimensões, algo útil quando se pretende planejar uma cirurgia para tratamento do aneurisma.
Quais são os sintomas de uma hemorragia subaracnoídea por ruptura de um aneurisma?
- dor de cabeça: presente em 97% dos casos, normalmente apresenta-se de forma bastante característica, como sendo de uma intensidade extrema (normalmente descritas pelo paciente como sendo “a pior dor de cabeça da minha vida”) e súbita, a ponto de os pacientes lembrarem-se anos depois exatamente de qual atividade faziam quando sentiram a dor.
- perda de consciência ou alteração da consciência com confusão mental associada ou coma de instalação súbitas.
Mas afinal, o que são os aneurismas? Tratam-se de dilatações da parede das artérias cerebrais, causadas por um defeito congênito de uma das camadas dessa parede. Com o passar dos anos, devido ao efeito contínuo do fluxo sanguíneo, essas paredes tendem a dilatar e, em alguns casos, se romper. Estudos feitos em cadáveres com causas de óbito distintas mostraram a existência de aneurismas cerebrais em 5 a 10% da população geral, com risco médio de rotura de 1% ao ano por aneurisma.
Desse modo, após uma HSA, é imperativo o tratamento, assim como ao termos o privilégio de diagnosticar um aneurisma antes da HSA, dependendo obviamente das condições clínicas do paciente. O tratamento atualmente é feito de duas formas, sendo que o princípio básico é o mesmo: excluir o aneurisma do fluxo sanguíneo normal. Isso pode ser feito de duas formas:
Tratamento endovascular
Sob anestesia geral o paciente passa por um procedimento semelhante ao da Angiografia Digital, em que um cateter introduzido pela artéria femoral do paciente é levado até o aneurisma. Ao chegar ao aneurisma, o médico libera dentro dele uma espécie de mola que se desenrola dentro do saco aneurismático, preenchendo-o. A intenção é que essa mola preencha toda a cavidade do saco aneurismático, levando a uma trombose limitada ao aneurisma, com consequente exclusão da lesão da circulação cerebral normal.
Tratamento cirúrgico
Consiste em uma abertura no crânio que permitirá o acesso do cirurgião ao aneurisma de forma direta. Após a identificação e exposição direta do aneurisma, este é excluído da circulação normal por meio de um “clipe” de titânio.
Ambas modalidades apresentam riscos e benefícios próprios, devendo cada uma ser discutida com o médico em função de cada caso específico
